FOMULIR DEKLARASI HARTA KEKAYAAN PELANGGAN

TUJUAN PEMBUKAAN AKUN

Hedging Spekulasi Investasi Jangka Pendek

Investasi Jangka Panjang Apresiasi harga

Lain-lain, sebutkan

Pengalaman Transaksi Perdagangan Aset Kripto

Tidak Iya, sebutkan

Apakah anda telah dinyatakan Pailit oleh pengadilan

Tidak Iya, sebutkan

SUMBER DANA Pekerjaan

Wiraswasta Karyawan Swasta TNI/POLRI Pegawai Negeri Sipil Profesional/Konsultan

Pegawai BUMN Mahasiswa Ibu rumah tangga

Lainnya, Sebutkan:

Nama Perusahaan:

Bidang Usaha:

Jabatan:

Alamat kantor:

Lama bekerja: Tahun

Pada kantor sebelumnya: Tahun

Penghasilan Per tahun

< IDR 100 Juta IDR 100-250 Juta IDR 250-500 Juta IDR 500 juta-1 Milyar Diatas IDR 1 Milyar

Daftar Kekayaan

Rumah, senilai

Tabungan senilai

Aset Krypto senilai

Rekening bank pelanggan untuk penyetoran dan penarikan hasil perdagangan asset krypto

Nama Bank:

Cabang:

Nama Pelanggan di rekening bank:

Nomor rekening bank:

Jenis rekening: Tabungan Giro Lainnya

PERNYATAAN KEBENARAN DAN TANGGUNG JAWAB

Dengan mengisi kolom "YA" di bawah ini, saya menyatakan bahwa semua informasi dan semua dokumen yang saya lampirkan dalam FORMULIR DEKLARASI HARTA KEKAYAAN PELANGGAN adalah benar dan tepat, Saya akan bertanggung jawab penuh apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal sehubungan dengan ketidakbenaran data yang saya berikan.

Pernyataan menerima: Ya Tidak

Nama Pelanggan / Ttd

Tanggal: